Peso Forma: Percorso e Terapia

Il percorso e la terapia per raggiungere il Peso Forma è in funzione del peso in eccesso che devo perdere. Gli elementi base del percorso che garantisce il risultato al soggetto disciplinato e che ha compreso le regole del gioco sono:

  1. Visita medica standard dallo specialista, con valutazione dei parametri oggettivi, inclusivi del calcolo del limite di calorie giornaliere da assumere.
  2. Consulenza Psicologica
  3. Monitorare l’andamento della terapia per stabilire il periodo di assunzione delle calorie calcolate
  4. Concetti farmacologici di base per raggiungere il Peso Forma
  5. Terapia Farmacologica Galenica
  6. Terapia Farmacologica Chimica
  7. Attività Fisica
  8. Monitoraggio a Lungo Termine

 

 

  • Visita medica standard dallo specialista con valutazione dei parametri oggettivi, inclusivi del calcolo del limite di calorie giornaliere da assumere

 

Si tratta di una visita medica standard e atipica nello stesso tempo. Standard in quanto è prevista una anamnesi classica con la valutazione clinica di eventuali altri problemi organici in corso. Il breve iniziale colloquio si conclude con la lettura di eventuali referti clinici che il paziente ha portato con sè. Lo specialista, che sarei io, dr. Antonio Favella, endocrinoloco, approfitta comunque di questi pochi minuti di colloquio in cui raccoglie informazioni mediche, per capire il soggetto che ha davanti, intuirne le capacità di mantenere un certo regime calorico e il livello di comprensione del meccanismo che deve essere in atto per raggiungere il Peso Forma. Ottenuti questi dati, espliciti ed impliciti, il soggetto sano in sovrappeso si trova sulla bilancia, con solo i pantaloni indosso se non si tratta di indumenti pesanti. Lo stesso, naturalmente per le gonne delle signore. Una collaboratrice prende nota del peso e con la stessa velocità di prima si ritrova vestito davanti allo specialista (sempre io, Dr. Antonio Favella, endocrinologo). L’atipicità della visita consiste che in questa seconda fase di colloquio molto lunga, il paziente non parla quasi più e ascolta un corso avanzato per il raggiungimento del Peso Forma, in un linguaggio comprensibile e popolare. Dopo un tempo variabile, ma intorno ai trenta minuti, il soggetto sano in sovrappeso stringe la mano e un patto di alleanza terapeutica con lo specialista, il cui valore è aleatorio, o meglio in sospeso, fino ai controlli che verificano il Peso. Sulla base del risultato, si capisce se il patto era veramente tale. Informato in tutto e per tutto su quello che dovrà fare, il soggetto, ancora un po’ stordito, ma già più dentro al concetto di Peso Forma, viene dimesso e inviato ad una consulenza psicologica in data da stabilire. In attesa della consulenza psicologica, il soggetto sano in sovrappeso o obeso, inizia ad alimentarsi come prescritto. Prende appuntamento per la consulenza psicologica e per il controllo relativo al peso e comincia un’altra storia.

 

  • Consulenza Psicologica

 

Se il raggiungimento e il mantenimento del Peso Forma è una questione mentale di sapere gestire introduzione e consumo calorico, il soggetto, già pesato e istruito, si dovrà sottoporre ad un check-up psicologico che ne valuterà eventuali disturbi in corso, caratteristiche temperamentali e caratteriali. In particolare sarà valutato la soglia di resilienza del soggetto, cioè la sua capacità di sopportazione del ridotto introito calorico, del cambiamento di regime alimentare e se ci sono tratti caratteriali che la inficiano. A questo punto sappiamo tutto del soggetto che vuole dimagrire, ma che soprattutto vuole rimanere magro. Il team si rende disponibile in qualsiasi momento dalle 7 alle 23, sette giorni su sette, per eventuali chiarimenti o difficoltà sopraggiunte. In questo caso è il consulente psicologico garante della reperibilità e riferirà immediatamente al collega endocrinologo il quadro generale per capire se è l’alimentazione a creare problemi. Se invece si tratta di risolvere difficoltà estemporanee, con crisi d’ansia, flessioni del tono dell’umore, semplice frustrazione, sarà il consulente psicologico a dare risposte adeguate.

Il soggetto sano in transito dal sovrappeso all’obesità, ancora non lo sa, ma è alle soglie di un cambio di stile di vita, comportato dal raggiungimento del Peso Forma. In queste fasi di transizione, che determina un prima e un dopo, c’è sempre bisogno di una guida che ti sappia leggere nel cervello le eventuali difficoltà, trasformando il percorso, da una sfida all’ultimo sangue con il cibo, in un giochino matematico molto semplice, al termine del quale, oltre che nel Peso Forma, si apriranno nuove aspirazioni e forze mentali

 

  • Monitoraggio andamento della terapia

 

Il Monitoraggio, fase essenziale di ogni processo vincente, è sia in itinere, quando il paziente ha bisogno di un consiglio, sia standardizzato in un nuovo appuntamento. Queste tre righe sul monitoraggio del percorso sembrano poco, ma in realtà sono il timbro dell’eccellenza della condivisione del patto terapeutico stabilito.

 

  • Concetti farmacologici di base per raggiungere il Peso Forma

I farmaci che fanno dimagrire non sono mai esistiti, né sotto forma di preparati galenici, né di preparati di sintesi chimica.

I farmaci che vengono prescritti a chi non è soddisfatto del proprio aspetto aiutano il paziente nel suo percorso ipocalorico, che da solo non riesce a portare a termine. Il ricorso ai farmaci per un motivo estetico, di immagine di sé, non è certo più invasivo di una mastoplastica per quelle donne che non sono soddisfatte del volume e/o della forma del loro seno. I farmaci aiutano il soggetto a dimagrire controllando:

  1. Fame
  2. Ansia
  3. Umore

 

Nella mia esperienza sono tutti sintomi indispensabili da trattare. Questi sono i tre fattori critici, che nella totalità dei casi, minano la volontà di dimagrire e pertanto vanno controllati e ridotti al minimo.

Se uno vuole dimagrire deve logicamente introdurre meno calorie e/o consumarne di più. L’introdurre meno calorie di quelle a cui uno è abituato, sviluppa necessariamente un senso di fame, quasi ingestibile senza l’aiuto di un farmaco anoressizzante.

In un circolo vizioso, la fame non controllata farmacologicamente innalza il livello di ansia del soggetto, riducendo ancora di più la qualità della sua vita e ostacolando il suo desiderio di dimagrire. Con la varietà delle benzodiazepine in commercio si può calmare il mondo intero. Possono essere scelte in base alla loro rapidità di azione, di durata di azione e di potenza. Per un utilizzo congruo alla fame da ridotto introito calorico, si sceglie di solito una benzodiazepina che abbia un’azione compromissoria tra rapidità e durata. La rapidità consente di stare subito meglio, ma se a emivita breve, costringe a più somministrazioni giornaliere. Di solito si sceglie una benzodiazepina con una durata di azione intermedia (24 ore circa) e una buona rapidità di provocare l’effetto ansiolitico, in modo da assumerla una volta al giorno. In ogni caso, l’effetto si ottiene sempre. Se il soggetto è molto sensibile al farmaco anoressizzante, l’ansia sarà minore; il soggetto avrà più bisogno di ansiolitici se invece il farmaco anoressizzante funziona relativamente.

Può destare perplessità il ricorso all’utilizzo di antidepressivi a chi depresso non è. La depressione è infatti una malattia psichiatrica e non va confusa con la frustrazione e l’abbassamento del tono energetico e dell’umore di chi sta dimagrendo. Si può verificare comunque la situazione in cui il paziente sia anche realmente depresso, ma non certo per la riduzione calorica, ma perché è malato di depressione.

L’utilizzo di un antidepressivo come adiuvante di un regime alimentare ridotto, è possibile grazie all’ultima generazione di questi farmaci e in particolare a quei farmaci di cui si ricorda meglio la sigla del nome: gli SSRI, che è un acronimo che sostituisce la romanzesca dicitura anglosassone di Serotonine Selective Reuptake Inhibitors. In sostanza, si tratta di composti che prolungano l’effetto della serotonina nel cervello, una sostanza che il cervello produce naturalmente. La permanenza maggiore nel cervello di serotonina consente ai neuroni di un soggetto in crisi perché mangia meno, di mantenere il ritmo sonno-veglia e di rinforzare l’effetto anoressizzante. Gli SSRI sono diventati molto noti grazie al marketing utilizzato per il lancio del Prozac, che nei film di Woody Allen, viene spesso pubblicizzato come “Pillola della Felicità”.

Senza questi relativamente nuovi antidepressivi, che comunque hanno un profilo specifico, i vecchi antidepressivi non potrebbero essere stati usati da un soggetto in dimagrimento, che si sarebbe dovuto accollare, oltre alle minori calorie introdotte, la fame, l’ansia, e gli effetti collaterali dei vecchi antidepressivi: bocca molto secca e stitichezza.

Farmaci anoressizzanti come la fendimetrazina, il dietilpropione e l’efedrina e tutta un’altra serie di farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale, sono in grado di diminuire l’appetito agendo sui centri nervosi della fame, con meccanismi diversi. Non vedo come questi farmaci, sotto il controllo medico, non siano più pericolosi di diuretici, digitale, chemioterapici o qualsiasi farmaco. E’ evidente che, su un farmaco che è stato approvato, è il medico e la sua competenza che fanno la differenza nel rapporto effetto terapeutico / effetto collaterali. In questi anni abbiamo assistito a un balletto senza fine tra concessioni e ritiri dei farmaci anoressizzanti, chiaro segno di confusione in merito e, probabilmente di lobbies molto attive. Con una nota di colore vengono diramati decreti di legge a Natale, Pasqua e Ferragosto, il più esilarante dei quali è quello del 02/01/2017 nel quale si proibisce ai medici di prescrivere aloe, finocchi, tè verde etc, perchè non fanno dimagrire, mentre invece Kilocal Aloe e Kilocal Te verde fanno dimagrire!

Quest’anno, probabilmente per esigenze prolungate di ferie, l’abolizione dell’efedrina dalle preparazioni galeniche è slittata quasi alla fine del mese di agosto).

Il paradosso forse più divertente, non certo per chi deve dimagrire, è che il sovrappeso e l’obesità costano moltissimo sia in termini di salute e di costi monetari nella nostra medicina budgettizzata dal Sistema Sanitario Nazionale, nonché l’impegno di molti specialisti sottratti alle loro specifiche competenze.

  • Terapia farmacologica chimica

La valutazione psicologica è necessaria nel programma per rilevare quegli indicatori subdoli o conclamati, che potrebbero portare al fallimento del programma (drop out). Questo accade soprattutto nei casi in cui i sintomi di un disturbo sono sfumati e quindi difficile da cogliere.

L’associazione di farmaci in una preparazione galenica, può essere fatta a prescindere dalla presenza o meno di disturbi psichiatrici conclamati o subclinici.

Nei casi di assenza di sintomi o disturbi psichiatrici, è il responsabile del programma, in accordo con il paziente, a decidere se prescriverlo. In questi casi, nella mia esperienza personale, estesa a più di 4000 pazienti, il farmaco più efficace è la Fluoxetina, per un periodo di tempo a discrezione del medico,

I motivi principali sono due:

  1. L’effetto anoressizzante riscontrato nelle prime quattro-sei settimane di utilizzo per vari disturbi psichiatrici, che aiuta l’inizio della riduzione calorica.
  2. La tenuta del tono dell’umore, che può abbassarsi anche in una persona psicologicamente sana, nella transizione alimentare che può causare stanchezza, tristezza, difficoltà nel cambiamento di abitudini alimentari e comportamentali contratte gli anni.

 

Se sono presenti disturbi psichiatrici depressivi, anche subclinici è consigliabile un consulto con lo psichiatra, che valuti la possibilità di incrementare il dosaggio della Fluoxetina a 40 mg, a meno che il paziente già l’assuma. Nel caso che la terapia psichiatrica comprenda altri farmaci, lo psichiatra, informato del programma in atto, dovrà cercare, quando possibile, di fare una transizione degli altri farmaci assunti verso la Fluoxetina.

Possiamo trovarci anche nella condizione di presenza di un Disturbo da Alimentazione Incontrollata, sempre in forma subclinica, per cui, in modo del tutto inconsapevole, il paziente, proprio per le caratteristiche del disturbo, mangia continuamente nell’arco del giorno, minime porzioni di cibo, che sembrano non apportare calorie, mentre in realtà le portano a livelli tali, da essere la causa principale di obesità. In questo caso il farmaco di elezione è il Topiramato, prescritto in dosi e periodi personalizzati. Il Topiramato efficace anche nella Bulimia, aiuta il paziente a distaccarsi con facilità da questo continuo ipercalorico spelucchiare. Il Topiramato non è prescrivibile come galenico e quindi il dosaggio personalizzato, nell’ottica cieca dei legislatori, farebbe male, ma è prescrivibile quello dell’industria a dosaggi fissi, che invece fa sicuramente bene. Davvero un mondo ironico, quello farmacologico.

  • Attività Fisica

Se età, struttura, efficienza fisica e disponibilità di tempo lo consentono, l’attività fisica accelera il raggiungimento del Peso Forma per le persone sovrappeso o obese. Qualsiasi attività sportiva va bene, ma deve essere eseguita in regime aerobico e in sospensione. Fare sport in regime aerobico significa che i processi metabolici nelle cellule che producono energia e movimento, devono avvenire in presenza di ossigeno. Tutto questo per dire che l’andatura e l’intensità dello sport scelto devono essere blande. Per sapere se stiamo correndo o nuotando per dimagrire e non per allenarsi per le Olimpiadi, basta contare le pulsazioni, dopo almeno 20 minuti di attività (minimo sindacale), che devono stare sotto un determinato valore, calcolato con la seguente semplice formula: sottrarre alla frequenza cardiaca massima, la propria età e moltiplicare il risultato per 0,935. In un soggetto di 40 anni, la formula teorica sarà questa: 220-40=180 x 0.935 = 168 pulsazioni (battiti per minuto).

Rispetto al valore attenuto, il dimagrimento maggiore avviene mantenendo a lungo pulsazioni più basse di quelle che risultano dalla formula. Nell’esempio di prima, correre o nuotare a 130-140 battiti, rispetto ai 168.

L’attività fisica di un soggetto in sovrappeso deve essere necessariamente in sospensione, senza appoggio a terra: esclusa l’altalena ritenuta inefficace, rimangono la cyclette e il nuoto.

Ancora matematica quindi per dimagrire: se si sbagliano i calcoli si fa una sana attività sportiva, ma non si raggiunge il Peso Forma.

  • Monitoraggio a Lungo Termine

Un controllo ambulatoriale mensile fino al raggiungimento del Peso Forma fino al raggiungimento del Peso Forma è fondamentale, per verificare il risultato oggettivo in termini di chilogrammi persi. Nel corso del monitoraggio mensile devono essere rivalutati tutti i parametri descritti, per garantire il raggiungimento del Peso Forma.

Trimestralmente devono essere prodotte analisi emato-chimiche di routine di sangue e urine congrue al programma.

Il monitoraggio ambulatoriale mensile comprende una valutazione psicologica, che comunque si rende disponibile al bisogno, anche all’interno del mese, con ogni tipo di modalità di incontro (ambulatoriale, via messaggistica telefonica, e-mail, appuntamenti telefonici)

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